'환자'에 해당되는 글 2건

  1. 2012.11.22 돌아오지 않는 의뢰환자
  2. 2012.11.15 의사가 친절할 수 없는 불편한 진실 (10)

2012.11.22고병수/새사연 이사

 

사례 1.
민들레씨는 갓 돌을 넘긴 아기가 며칠 열이 지속되다가 기침이 심해지자 혹시 폐렴이 아닐까 덜컥 겁이 나서 대학병원 소아과 외래로 직접 가서 진료를 받았다. 다행히 폐렴은 아니고 기침만 심하게 하는 정도의 감기라고해서 안심이 됐지만, 동네의원을 거치지 않고 왔으니 진료비가 비싸다고 하는 게 문제였다. 다니던 동네의원에 전화해서 팩스로 진료의뢰서를 보내달라고 했고, 단골의원은 진료를 하지도 않았지만 어쩔 수 없이 의뢰서를 대충 써서 보내줘야 했다. 

사례 2.
민들레씨 시아버지는 동네의원에서 가끔 혈압을 쟀는데, 혈압이 높게 나와 자주 다니던 동네의원 의사로부터 적절한 건강관리를 하도록 교육받고, 혈압강하제 복용을 권유받았다. 하지만 아직 약을 복용하기는 싫어서 거부하고 있다가 어느 날 가슴이 답답해지고 가슴이 뛰는 증상을 느끼자 걱정이 되어 의뢰서를 써달라고 강요하다시피 하여 유명하다는 대학병원 심장내과 교수를 찾아갔다. 그곳에서 몇 가지 검사를 하게 됐고, 아직 심장에 문제가 있지는 않았지만 고혈압 때문에 혈압강하제를 처방받고 복용하기 시작했다.

이후 계속 고혈압 관리를 위해 두 달에 한 번씩 대학병원을 방문하게 되었다. 하지만 이후로도 가슴이 답답해지는 현상은 가끔씩 지속되고 불안한 마음까지 생겨나서 다니는 심장 내과 교수의 권유로 같은 병원 소화기 내과를 가서 위내시경을 하게 되었다. 거기에서도 가벼운 위염 외에는 특별한 소견이 보이지 않아 나중에는 정신과 진료를 받게 되었다. 몇 가지 설문과 상담을 받은 후 그 분은 내과적 문제가 아니라 불안증의 일종이라는 진단을 받게 되었고, 간단한 약을 투여 받으면서 다소 증상이 호전되기 시작하였다.

사례 3.
동네의원 의사 K씨는 얼마 전 직장암이 의심되는 50대 환자를 진료하고, 진료의뢰서를 작성해서 종합병원에 보낸 적이 있다. 그 후 어떻게 진행되고 있는지 궁금하였지만, 회신서가 오지 않아 알 도리가 없었다. 침울해 있을 환자에게 물어보는 것도 도리가 아니겠고, 그 환자는 서로 협력이 잘 되는 줄 알았을 것인데, 의사들끼리 아무런 소통도 없이 환자에게 물어보는 것도 겸연쩍은 일이었다.

사례 4.
종합병원에 근무하는 소화기내과 전문의 J씨는 동네의원에서 의뢰받은 환자를 진료하다가 환자와 마찰을 빚었다. 간 쪽의 문제로 의뢰를 받았는데, 혈액검사를 비롯한 몇 가지 필요한 검사를 하려고 하자, 환자가 동네의원에서 이미 다 받은 것을 왜 또 하려고 하느냐고 따졌기 때문이다. 겨우 설득해 검사를 마쳤지만 기분은 좋지 않았다. 환자를 통해 보내온 의뢰서에는 환자정보 외에 ‘간질환 의심’이라는 내용밖에 없었고, 검사 기록은 일체 없어서  더 이상의 정보를 알지 못했는데, 환자들은 마치 기록들이 공유되는 줄 알았던 것이다.


협력하지 않는 종합병원과 동네의원

위의 사례들은 동네의원 의사들이나 종합병원 의사들이 흔히 겪는 일들이다. 점점 종합병원(상급종합병원 포함)과의 협력 관계가 개선되고 있다고는 하지만, 아직도  현장에 있는 의사들은 부실한 의료전달체계의 현실 속에서 고민을 하게 된다. 

불필요한 상황임에도 진료의뢰서를 써 달라 우기는 환자들, 단골 동네의원에서 진료를 받은 뒤 종합병원에서 검사를 받으면 효율적인데도 기어코 종합병원부터 가려는 환자들은 그래도 봐줄만 하다. 대학병원의 유명한 교수를 찾아가서 먼저 진료를 받고 난 후, 의뢰서를 팩스로 보내달라는 요구를 할 때는 도대체 진료의뢰서는 왜 써야 하는지 난감할 때가 가끔 있다. 

환자들만 체계를 무시하고 진료를 받는 게 아니라, 동네의원 의사들도 성실히 의뢰서를 작성하는 경우는 많지 않다. 환자 인적사항 외에 의심되는 진단명과 함께 간단한 진찰 상황에 ‘고진선처 바랍니다.’라고 쓰면 그만이다. 나머지는 그곳에서 알아서 하시라는 표시이다. 진료의뢰서를 받은 종합병원의 의사들은 무엇이 문제인지 재차 환자로부터 들어야 하고, 검사 내용도 첨부되지 않아 다시 검사를 하다보면 환자들과 다툼이 생기기도 한다. 의뢰를 받은 종합병원들도 성실히 회신을 해서 원래 다니던 동네의원이 진행상황을 알 수 있게 해야 하고, 웬만한 만성질환들은 그곳에서 해결하도록 돌려보내 줘야 하는데, 그 또한 잘 이루어지지 않고 있다. 우리나라는 회신율에 대한 정확한 통계가 나와 있지 않은데, 몇 곳의 조사를 통해 짐작해본다면 50~60% 정도 되지 않을까 한다.

 
의료의 혁신은 의료전달체계의 재정립에서부터

‘의료전달체계(Health care delivery system 혹은 Medical delivery system)’란 제한된 의료자원을 효율적으로 운용하면서 국민들이 필요한 때, 필요한 만큼의 의료서비스를 적절한 장소에서 제공하게 하여 국민 건강을 증진시키려는 노력이라고 정의된다. 여기에는 단순히 환자의뢰체계(Patient referral system)로서만이 아니라 의료자원을 누가, 무엇을, 어떻게, 어디서 제공할 것인지 유기적인 관계를 만들어야 한다는 내용이 제시되고 있음을 알 수 있다. 이러한 정의를 보면 의료전달체계가 적절히 정착되기 위해서는 의료 인력의 개발과 교육 및 재정 문제까지 포괄하는 넓은 범위의 개념으로 인식되어야 하는 것이다. 간혹 의료전달체계를 단순 환자의뢰체계로만 협소하게 의미를 규정함으로써 올바른 정책 목표를 설정하지 못할 뿐만 아니라 시행 과정에서 혼란을 겪거나 난관에 부딪히게 되기도 한다. 

외국에서는 동네의원과 종합병원의 관계, 일차의료전담의와 단과전문의의 역할 분담의 문제가 1920년대부터 연구되다가 현재의 복지국가의 틀이 잡히는 1940년대를 지나면서 정립되기 시작하여 지금에 이르렀다.

한국에서는 1970년대 예방의학 전문가들에 의해서 제기되었고, 대형병원과 동네의원의 경쟁이 심화되는 시기에 전국민건강보험의 확대 시행과 더불어 1989년에 제도적으로 이루어졌다. 당시에는 동일 지역에서 종합병원을 이용하거나 타지역으로 가려고 할 때는 반드시 진료의뢰서나 타진료권 진료확인서를 지참해야 가능했다. 불편하다는 민원이 많고, 그다지 효율적이지 못하다는 성급한 판단으로 1998년, 10년 만에 정부는 보건복지부 고시(제1998-56호)를 통해 서둘러 제도 완화를 단행했다. 그 이후 한국의 의료전달체계는 지금처럼 지역 구분도 없고, 종합병원 문턱은 약간 높이는 정도로 의료 기관들 간의 관계가 만들어진다. 이후 우리나라의 병원, 의원들은 만족하게 되었을까? 우리 국민들은 편해졌고, 행복해졌을까? 

[1989년 시행됐던 진료권역과 의료기관 종별에 따른 진료 절차]


(자료 출처 : ‘한국일차의료의 발전방향 모색 2012’ 자료 그림)

이후에도 계속해서 대형병원들은 아무런 규제 없이 세계 최고의 거대병원(Mega-hospitals)으로 하늘 높이 빌딩을 증축하고 있으며, 서울-경기 지역 중심의 의료기관 집중과 지역 의료기관 재정난, 의료비용 증가, 동네의원 위기들이 만성화되었다. 그럼에도 우리의 의료가 안고 있는 많은 문제들이 속속 드러나면서도 정부도 손을 못 대고 있다. 2011년 보건복지부를 중심으로 이전부터 해오던 만성질환관리제도를 확대한 일차의료전담의제를 포함해서 ‘의료기관 기능재정립 기본계획’이 큰 관심 속에 준비되었지만, 아무런 재정 마련 없이 이전처럼 생색내기로 진행하려다보니 해보지도 못하고 끝나버린 것은 코미디라고 봐야 하나? 정부나 정치인들이 한 나라의 의료 문제에 대해 얼마나 고민이 없는지를 단적으로 짐작할 수 있는 예이다.

이번 18대 대통령 선거를 앞두고 각 후보들은 보건의료 공약들을 내놓고 있지만, 이러한 의료전달체계를 만들어 놓지는 못하고 있는 것으로 보인다. 대체로 이전처럼 국민들의 표를 구걸하기 위한 선심성 정책들이 많다. 다만 일부 후보들이 지역 종합병원의 특성화 정책이라든지, 지역에 좋은 공공병원을 확충한다든지 하는 정책들을 내어놓은 것도 아주 일부 문제에 대한 해결 방안이고, 진정한 대책이 아니어서 아쉽다. 각 후보 캠프의 보건의료 담당자들의 말을 들어보면 국민들 눈높이에서 정책을 마련하고, 국민들 입맛에 맞게 만들다보니 어쩔 수 없다고 하면서 새 정부가 들어서면 체계적으로 이러한 것들이 이루어질 수 있도록 노력할 것이라는 얘기를 한다. 믿는다.

나라의 보건의료의 성공 여부는 체계(system)에 달려있다. 그래서 ‘보건의료시스템(Health care system)’이라고 하는 것이다. 구슬이 서 말이라도 꿰지 않으면 보배가 될 수 없듯이 많은 보건의료 공약들도 체계적으로 잘 엮어서 국민들이 더 건강하고, 의료제공자들도 만족하는 좋은 정책으로 거듭나기를 바란다. 

 

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Posted by 새사연 미디어센터

2012.11.15고병수/새사연 이사

 

유럽이나 캐나다 등지에서 오래 살다가 온 사람들이면 병원 관련해서 흔히 하는 얘기가 있다.
 
“우리나라 의사들은 왜 이렇게 불친절해?”
“내가 어디가 불편한지 자세히 알아보지도 않고 금방 약을 처방하고 말더라니까.”
“약에 대한 부작용이나 문제가 생길 수 있는 것들을 자세히 알려주는 걸 못 봤어.”

모두 맞는 얘기다. 그렇지 않은 의사들도 있지만, 대부분의 경우 환자를 위해 충분한 시간을 가지고 친절히 이것저것 살피면서 진찰을 하는 의사들은 그렇게 많지 않다. 외국에는 친절한 의사들만 있고 한국에는 못 되먹은 의사들만 있는 걸까? 그런 말을 들을 때면 나 자신만이라도 친절한 의사라는 소리를 들어야지 하면서 노력을 해보기도 했다. 하지만 오랜 경험으로 볼 때 실패할 수밖에 없는 일이다.

 

스님, 약 좀 제대로 드십시오

내가 일하는 진료실에는 고혈압 때문에 오시는 50대 중반의 스님이 한 분 계신다. 얼굴이 까맣고 주름도 많아서 나이보다도 늙어 보인다. 말씀도 없으시고 순하게만 보이는 이 스님은 딱 한 가지 문제점이 있었다. 혈압강하제(고혈압약)는 빠트리지 않고 잘 먹는 게 가장 중요한데, 스님은 가끔씩 정해진 날보다 10여일 이상 지나서 내게 오곤 했다. 분명 중간중간 약 먹는 것을 잊어버리는 것이다.

혈압을 재보고 상태에 대해서 몇 마디 나눈 다음 이번에도 나는 잔소리를 늘어놓는다.

“스님, 이렇게 약을 잘 안 드시면 어떡합니까? 바빠도 꼭 드시라고 몇 번을 말했어요?”
“어휴, 절에 있다 보니 잘 안되네요. 죄송합니다. 다음부터는 잘 먹고 오겠습니다.”
“아니, 그건 전부터 여러 번 말했던 거고요, 이렇게 자꾸 안 드시면 언제 쓰러질지 모른단 말입니다.”

나는 화를 내면서 숫제 반 협박까지 하였다. 혈압강하제를 잘 먹으라는 다그치는 마음도 있었지만, 말을 잘 안 듣는 것에 대해 은근히 화도 났었다. 스님은 온 김에 기침이 오래도록 안 떨어지니 봐달라고 해서 진찰을 하려고 등을 걷어 청진기를 대려는 순간 침을 꼴딱 삼켜야 했다. 하늘로 날아오를 듯 등짝 가득 그려져 있는 용문신!

문신 동호회 자료에서 인용한 사진

갑자기 이건 뭐예요 하면서 물어볼 수는 없고, 시치미를 뚝 떼고 진찰을 마친 후 혈압강하제와 함께 감기약 처방을 하고 스님을 보냈다. 그날 하루 종일 스님과 문신에 대해 온갖 상상을 하게 되었다. 어쨌든지 출가하기 전에 그려진 것이 분명하고, 그렇다면 속세에 있을 때 좀 놀았다는 뜻...? 그 순해 보이는 얼굴 뒤에는 조직 폭력배의 그림자가...? 한 주먹에 날아갈 수도 있었을 내가 뭘 믿고 큰 소리를 냈으며, 본인의 사정을 잘 들어보려고 하지도 않고 짜증을 부렸던지.

얼마 지나서 다시 스님이 왔을 때 나는 결코 화를 낼 수가 없었다. 다만 무슨 사정이 있어서 약을 빠트리는지 공손히, 아주 공손히 물어보았을 뿐이다.

“허허, 제가 게으른 게 가장 문제죠. 핑계라면 산 속에 절이 있다 보니 병원에 데려다 줄 사람 없을 때가 많아서 자꾸 늦게 됩니다.”

마땅한 차량이 없을 수도 있고, 폭설이라도 내리면 시내로 나오기가 여간 어려운 게 아닌 것도 나중에 알았다. 나는 그 동안 스님이 어느 절에서 기거하는지, 가족력이 있는지, 식생활은 어떤지 등 제대로 물어 본 적도 없었다. 약을 잘 안 먹는 것에 대해서 화낼 줄만 알았지 그 연유를 묻고 대책을 마련해보려는 노력은 더욱이 하지 않았다.

이번에는 스님의 사정을 이해한다는 표정도 지어보고, 그래서 약을 넉넉히 처방해 드릴 테니 약이 남았어도 미리 오시면 좋겠다고 친절히 말씀을 드렸다. 좀 더 이야기하다 “내가 약을 가져다 드리겠습니다”라고까지 말할 뻔 했다.

 

친절할 수 없는 동네의원의 현실

친절하다는 것이 그 사람의 기질적인 면에서 나타나는 것일 수도 있지만, 사회로 치면 구조적인 문제를 무시할 수 없다. 내가 아무리 친절하려고 해도 바쁘게 일을 처리해야 하고, 그 와중에도 친절하려고 노력해도 내게 돌아오는 이익이 없다면 친절이 지속되기 어렵다. 비록 의료라는 과업이 아무리 숭고하고 고귀한 것이라 할지라도.

환자가 많아서 잘 되는 병원이라면 빨리빨리 증상을 듣고 약을 처방해서 보내는 식으로 상품을 찍어내듯이 진료를 하게 된다. 한번에 환자 3명씩 진료실로 들여보내서 약속된 처방을 모니터로 출력해 버리는 식으로 많은 환자를 본다는 병원 얘기도 심심찮게 들을 수 있다. 반대의 경우 환자가 없더라도 그 의사는 환자에게 2~3분 이상의 시간을 할애하지 않는다. 충분한 시간을 들여서 진료해도 돌아오는 것이 없기도 하고, 이미 몸에 밴 진료 습관 때문이기도 하다.

내가 아는 어느 독일 의사는 동네의원을 운영하면서 보통 하루에 30~40명의 환자를 본다고 했다. 자기는 환자가 많아서 그 정도이지만 주변의 동네의원에서는 20~30명을 진료하는 게 보통이라고 한다. 진료에 들이는 시간도 환자 1명 당 10분은 넘는 게 일상이다. 하지만 우리나라에서는 그 정도로 의원 재정을 유지하려면 하루에 100명 가까이 환자를 진료해야 한다. 그러면 한 명의 환자를 보는데 3분 이상 할애할 수가 없다.

이러한 현상은 그만큼 환자를 많이 진료해야 수입이 유지되도록 만든 수가 문제 때문이다. 우리나라 의사들도 하루에 10분 이상 찬찬히 환자를 진찰하고, 상담도 하고 싶다. 하지만 우리의 일차의료 체계는 그것을 용납하지 않고 있다. 이것은 비단 의사들의 욕심이나 친절에 대한 교육을 못 받아서가 아니다. 건강보험이 보편화되면서 생긴 병적인 현상이다. 결코 건강보험을 폄훼하는 게 아니라 저수가 정책으로 저급한 진료 현실을 만들어 낸 현실을 말하고자 함이다.

이러한 사실은 객관적인 자료를 들여다보면 쉽게 알 수 있다. OECD 회원국을 보면 동네의원 의사들(GPs)은 우리보다 보통 1/3 정도 적은 수의 환자를 진료하고 있으며, 주민들도 동네의원을 찾는 방문 횟수가 우리나라의 절반 정도이다. 우리나라 의사는 그만큼 많은 환자를 보는 구조이며, 환자들도 쉽게 동네의원을 방문하도록 되어 있다는 뜻이다.

자료 출처 : OECD Health Data 2010 (2009년 수치, 단위 : 방문 건수/연)

어느 정책간담회 자리에서 나는 이러한 현실을 바로잡기 위해서는 적절한 수가 문제가 해결되면서 넉넉한 시간을 들여서 진료할 수 있도록 해야 한다고 했더니, 어떤 분이 그러면 의사들이 적은 수의 환자를 성의있게 진찰하려는 노력은 하지 않고, 환자 수를 늘리려 수입만 늘리려고 할 거라며 반대 견해를 내놓았다. 사실 이런 생각도 맞는 것일 수 있으나, 그것은 어떠한 보완 노력을 기울이거나 다소 시간이 지나면 해결될 문제라는 것을 놓치고 있고, 의사들에 대한 불신이 가득한 생각이다.

이런 상상을 해본다. 차기 정부는 의사협회와 시민단체 등과 오랜 협상을 한 끝에 드디어 의사들의 오랜 숙원인 수가 문제를 해결했다. 대신 동네의원은 환자관리에 충실하기로 약속을 했다. 처음에는 환자들이 예전 습관대로 동네의원을 찾다보니 의사들의 진료 수입이 많이 늘었으나, 예방 교육이 잘 되고 불필요한 진료가 없어져서 해마다 환자가 줄어들었다. 시행 5년쯤 되자 보통 동네의원들은 30~40명 정도의 환자 수를 유지하게 되었다. 그만큼 한 명 한 명 환자에 들어가는 의사들의 시간도 늘어났고, 주민들은 의사들로부터 더 많은 상담과 예방에 대한 지식을 얻을 수 있었다. 정부는 환자가 줄어든 만큼 또 적절한 진료 수가를 책정해서 동네의원들이 재정이 어렵지 않고 지역 의료를 위해서 충실히 일할 수 있는 바탕을 마련해 주었다.

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Posted by 새사연 미디어센터

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