2012 / 11 / 08 이은경/새사연 연구원

보건의료시스템 개혁 없이 건강보험 강화는 불가능

보고서 원문을 보시려면 위의 제목을 누르면 됩니다.

 

편집자 주 > 새사연은 9월에 일차로 대선후보들의 주요 정책을 비교 분석해 보았다. 물론 이들 후보들의 정책 평가 기준은 대선후보 16대 정책과제를 실은 책 『리셋 코리아』에 있다. 주요 7대 정책 평가를 한 내용은 테마북으로 엮었으니 참조 바란다. (http://bit.ly/UXuL8X )


새사연이 준비한 두 번째 대선정책 시리즈는 <대선 후보들이 '말하지 않는' 중요 정책>이다. 박근혜 후보, 문재인, 안철수 후보 등 유력 대선 후보들이 10월에 접어들면서 정책 공약들을 쏟아내고 있다. 올해 대선은 특히 중복되는 공약이 유독 많은 상황이어서 유사한 정책들이 반복적으로 되풀이 되기도 한다.


그러나 국민의 입장에서 매우 중요하고 절실한 정책임에도 불구하고 무슨 이유가 되었던지, 후보들이나 캠프에서 거의 다루지 않거나 비중있게 다루지 않는 정책들도 적지 않다. 새사연은 이런 '외면받는', 그러나 '중요한' 정책들을 발굴하여 다시 국민과 후보들에게 환기시킴으로써 해당 정책이 조명받도록 할 목적으로 두 번째 시리지를 기획하게 되었다. 새사연 회원들과 독자들의 성원을 바란다.

 

[본 문]

후보들의 건강보험 보장성 강화 약속, 어떻게 지킬 것인가?

보건의료시스템은 국민의 건강을 보장하면서 의료비 부담을 없애는 과제와 건강보험의 효율성과 질을 높이면서 건강형평성을 달성하는 과제를 동시에 이루어야 한다. 이러한 목표들은 서로 충돌할 수 있으며 대부분의 국가들은 목표간 충돌상황에서 건강수준의 향상을 가장 큰 목표로 둔다. 한국에서는 각 목표 간 갈등이 더욱 첨예하다. 의료산업은 이미 높은 성장을 이룩하여 이해당사자의 갈등구조가 고착화되었고, 안정적으로 발전하지 못한 보건의료시스템은 성숙도 되기전에 위기를 맞고 있다.

현재 대선후보들의 보건의료 관련 공약은 건강보험의 보장성 확대를 담고 있다는 점에서, 의료를 산업으로만 보는 현 정부의 접근법보다는 진일보했다. 하지만 보장성 확대를 넘어 실질적 건강보장을 달성하고, 하위 목표 간의 충돌을 조율하기 위한 큰 그림이 부재하다.

한국보건의료시스템은 위기에 봉착해 있다. 의료이용을 위한 가계 부담이 점차 증가하면서 건강불평등은 심화되는 반면, 의료의 효율성과 질에서도 심각한 문제점이 발생하고 있다. 폭증하는 의료비와 의료비 증가가 건강수준의 개선으로 이어지기 보다는 불필요하거나 심지어 위험한 의료공급 증가로 나타나고 있다. 여기에 장기 경기침체의 여파로 국민들의 의료이용 부담증가와 건강보험제도를 성숙시키기 위한 물적 토대가 취약해지고 있다. 

이러한 상황은 차기 정부가 과감한 의료시스템 개혁을 추진할 때만, 건강보험 보장성이 확대될 수 있음을 의미한다. 그렇지 않할 경우 미국, 멕시코 등과 같은 심각한 의료시스템 붕괴의 가능성마저 존재한다.

상업화된 의료공급체계 개선해야

그렇다면 구체적으로 어떠한 의료시스템 개혁이 필요한지 짚어보자. 현재 한국의 보건의료시스템에서 가장 문제는 수도권 대형병원을 선두로 한 민간 의료기관의 상업적 의료공급행태가 갈수록 심각해지고 있다는 점이다. 그 원인은 민간의료기관의 과도한 확대로 인한 무한경쟁에 있다. 민간병원들은 2000년경에 이미 수요를 넘어서 전반적 공급 과잉 상태에 이르렀으며, 그에 반해 공공병상 비중은 더 이상 줄어들기 어려울 정도로 적다.

이처럼 공적 보건의료시스템이 구축되지 않은 상태에서, 건강보험의 공적보장 확대는 민간의료공급기관에 대한 통제기전 상실로 이어졌다. 또한 충분한 복지재정 확보없이 확대된 공적 보장은 보장수준을 매우 낮게 설계할 수밖에 없었고 반대급부로 민간공급자의 의료공급행태에 상당한 자율을 부여했다. 이 시기 민간병의원들의 전략은 진료량 증가, 의사 성과급제, 비보험 진료, 비보험 수가 인상, 건강검진 등으로 수익증대를 꾀하는 것이었다. 한국 민간 의료공급영역은 급격히 팽창해왔다.

이는 의료체계의 심각한 왜곡으로 이어진다. 우리나라는 수술공화국, 검진천국, 갑상선 환자 세계 1위국, 항생제 투여율 1위국 등 세계적인 기록을 보유하게 되었다. 우리나라는 선진국 중 유일하게 병상이 증가하고 가장 많은 약을 복용하는 나라이며 과도한 수술, 입원, 외래 이용을 하고 있다.

국내에서 2006년에서 2010년 사이 시술 건 수 증가율이 가장 높은 수술 1위 갑상선 수술의 경우 2006년 2만 2천 건에서 2009년 4만 건으로 76.7%가 증가, 2위 슬관절치수술은 3만 건에서 5만 3천 건으로 73.3% 증가, 3위 일반척추 수술은 9만 3천 건에서 2009년 16만 건으로 72.7%가 늘어났다.  2009년 일반척추수술이 일본의 3배, 미국의 1.5배로 많았으며, 갑상선암 발생률은 주요 선진국에 비해 5~10배 수준으로 매년 약 2만 명의 국민이 갑상선 암 환자로 새로이 진단을 받고 있다. .....

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2012.06.04고병수/새사연 이사

 

며칠 전 의사협회로부터 전자메일을 통해 공문이 도착했다. “대한의사협회는 이 시간부로 건강보험정책심의위원회를 탈퇴합니다.”로 시작하는 공문에는 건강보험정책심의위원회(이후 건정심’) 위원회 구성의 불합리함과 그로 인한 이번 포괄수가제의 강제 표결 통과를 앞두고 의사협회는 도저히 받아들일 수 없다는 내용으로서 ‘2012524이라는 날짜로 끝을 맺고 있다. 이번 포괄수가제 확대 조치를 할 것에 대한 건정심은 2012530일에 열릴 것이므로 사전 엄포의 의미와 의사협회의 강력한 의지를 표명한다고 볼 수 있다.

포괄수가제의 내용

국민들이 의료기관에서 진료를 받으면 해당 병?의원에서는 진료비 수입을 얻게 되는데, 거기에는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액예산제, 봉급제 등의 방식이 있을 수 있다. 대부분의 나라에서는 외래 중심의 동네의원에 대해서는 행위별수가제와 인두제가 적용되고, 수술 및 난위도 높은 치료를 하는 병원급에 대해서는 포괄수가제가 적용되는 경우가 많다. 행위별수가제는 진료 행위에 따라서 진료비가 달라지는 것인데, 충수돌기염(맹장염) 수술을 하더라도 투여한 약이나 재료, 입원 날짜에 따라 진료비가 달라지는 것이고, 포괄수가제는 말 그대로 세세한 구분 없이 같은 수술에는 일정한 비용을 적용하는 것이다.

정부나 일부에서 주장하는 것처럼 포괄수가제가 훌륭한 제도인 것처럼 말하기도 하지만, 두 진료비 지불제도에 대해서는 어느 것이 더 우월한 정책이라고 말할 수 없다. 행위별수가제에서는 의사들이 필요한 치료방법을 더 적용하려고 하여 더 나은 재료나 수술 방법을 쓰게 되어 환자들로부터 만족감을 높일 수 있는 반면, 진료비가 거기에 따라 올라가므로 부담으로 다가올 수 있는 단점이 있다. 포괄수가제에서는 치료 방법이나 재료에 구분 없이 일정한 진료비가 적용되므로 진료비 상승 요인을 줄일 수 있고, 환자들은 진료비가 얼마인지 항상 알 수 있어서 편리하다. 하지만, 획일적인 치료 방법이나 재료를 사용하게 되어 자칫 치료의 수준이 낮아지거나 부작용에 대한 대처를 하기 힘들 수 있다. 더욱이 병원에서는 투입되는 비용을 줄이기 위해 싼 재료를 사용하게 될 것이고, 폐기해야 할 치료도구들을 소독해서 재사용하는 일이 빈번할 것이다.

이러한 장단점에도 불구하고 정부는 이용의 편리함과 의료비 상승 억제라는 명목만으로 포괄수가제를 대대적으로 홍보하면서 이번에 건정심을 통과하여 201271일부터 확대?적용시키려고 하고 있다. 사실은 지난 10여 년 동안 이미 7개 질환에 대해서 시범사업을 통해 많은 의료기관에서 적용하고 있기 때문에 정부는 그것을 확대하는데 별 어려움이 없다고 느껴졌던 것 같다. 7개 질환에 대한 수술에는 편도수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 탈장수술, 항문(치질)수술, 충수절제술, 수정체수술을 말하는데, 많은 사람들이 하고 있고 수술기법이 비교적 어렵지 않거나 표준화된 것들을 말한다.

포괄수가제 논란, 무엇이 문제인가?

정부의 홍보대로 의료비 상승을 낮출 수 있고, 국민들이 수술 치료비를 알기 쉽게 되어 편리하다면 이번처럼 의사협회는 왜 반대를 하는 걸까? 그것은 표면적인 이유들 이면에 복잡한 계산이 깔려있기 때문이다.

지금까지 어느 정부든지 의료정책을 펼치면서 정책부담을 위해서 재정 계획을 충분히 확보하거나 계획을 발표한 때는 없었다. 그것은 진보적 정부이든 보수적 정부이든 관계없었다. 김대중 정부에서의 의료제도 개혁이나 일차의료제도 안정화 노력에는 재정이 없었고, 박정희 정부의 전국민건강보험 실시 때는 오히려 의료 수가를 줄여버렸으며, 김영삼 정부 시절에 주치의제도 시행 의지가 처음 엿보였을 때도 거기에 합당한 재정 계획은 없었다. 현재의 이명박 정부는 역대 어느 정부 때보다도 의료정책을 많이 발표하였지만, 제대로 된 재정을 수립하지 않고 정책을 발표만 하면서 '아니면 말고' 식이었다. 어느 나라도 의료정책을 새로이 하면서 돈을 들이지 않은 경우는 없다. 프랑스에서도 2006년 주치의제도(Preferred Doctor Scheme)를 처음 도입할 때 직접 이해관계가 있는 동네의원 의사들의 수입을 보장해 주면서 시작할 수 있었다. 영국에서 일차의료 전담의(GP)들의 질을 높이고, 안정화시키기 위해서 의료재정을 확대했고, 의사들의 수입을 보장해 주었기 때문에 지금의 영국 일차의료제도가 자리 잡을 수 있었다.

이번 포괄수가제의 문제는 반대 논리로 내세우는 진료의 질 저하 우려나 의료기술의 발전 저해라는 것보다는 사실 거기에 들어가는 의료재정을 확보하지 않고 제도를 바꾸려는 것에 있다고 봐야 한다. 심장 수술 못 하는 흉부외과, 분만을 하지 않는 산부인과가 늘어가는 한국의 의료 현실, 힘들고 어려운 의료는 피하려는 형국은 의사들의 태도도 문제이지만, 지금 강조하고자 하는 적절한 의료재정에 대한 고민이 없는 정부로부터 생겨난 것이다.

포괄수가제는 의료비를 완만하게 만들고, 국민들에게 유용한 의료제도임에 분명하다. 의사들도 모두 이 사실을 알고 있다. 하지만 '손 안 대고 코 풀려는' 지금까지의 정부 정책을 보면서 불안해 하고, 반발하는 것이다.

이번 포괄수가제는 앞으로 이어질 병원 진료나 많은 수술들에 대한 확대가 예정되어 있다. 그러자면 분명히 정치권에서는 의료전달체계와 일차의료 개선과 더불어 의료재정을 적재적소에 어떻게 들여야 할 것인지, 그리고 그 재정을 어떻게 마련할 것인지 먼저 답을 만들어야 가능하리라고 본다. 아울러 의사협회도 더 이상 반대 논리로만 치닫지 말고 자신들의 이익도 중요하지만, 국민들의 건강권과 안정을 위해서 어떻게 해야 할 것인지도 대승적으로 판단하기를 권한다. 오랫동안 의사들이 정부의 정책에 강제적으로 협조했던 것을 알지만, 그렇다고 의사들이 주체적으로 주치의제도나 일차의료 개선 방안에 대해서 이렇다 할 정책들을 내놓지 못했던 것도 문제가 아니던가? 긴 안목으로 정책 제안을 하면서 정부와 손잡고 국민의 건강을 더 높이 실현할 수 있는 길을 찾았으면 한다.

* 건정심(건강보험정책심의위원회)

건강보험이 주를 이루는 한국의 의료에서 재정 안정을 이루면서 지속적으로 건강보험에 의한 의료공급이 가능하고 발전할 수 있도록 만들기 위해 만들어진 위원회로서, 직장가입자의 보험료를 결정하기도 하고, 병의원의 진료비 및 수가 등을 결정하는 중요한 기구이며, 국민건강보험법국민건강보험 재정 건전화 특별법에 그 근거를 두고 2002년에 설립되었다.

심의위원회 구성은 보건복지가족부차관을 위원장으로 하여 건강보험의 가입자(노동자, 농민, 시민단체 등 추천)를 대표하는 위원 8, 의약계(의사, 한의사, 치과의사, 약사 등 추천)를 대표하는 위원 8, 공익(행정부, 공단, 심사평가원 등 추천)을 대표하는 위원 8인으로 이루어져 총 25인으로 활동을 하게 된다. 이 중에서 의사협회에서 추천한 위원은 단 3명뿐으로 의사들의 요구를 반영하기 힘든 구조여서 의사들은 불공정 구조라고 지적해 왔다.


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주제별 이슈 2010.07.07 11:55
새로운사회를여는연구원은 아젠다를 중심으로 이슈를 분석, 토론합니다. 첫번째 아젠다로 <건강보험>에 대해서 소개합니다. 구체적으로는 건강보험의 보장성을 높이기 위한 방안에 대해 토론해 봅시다.

‘(약칭) 건강보험 하나로 시민회의’가 7월 14일 출범을 앞두고 있습니다. 시민회의는 국민 1인당 1만 1천원의 국민건강보험료를 더 내서 모든 국민이 ‘질병으로 인한 가계 파탄’의 불안으로부터 벗어나자는 운동을 제안하고 있습니다. 건강보험 보장성을 강화하자는 최종적인 목표 아래, 보험료 인상이라는 경로를 국민적 캠페인으로 개척해나가고자 하는 시도라 평가할 수 있습니다.

이번 토론을 통해 건강보험의 보장성 확대를 가로 막고 있는 실체는 무엇인지, 어떤 경로를 찾아가는 것이 올바른 운동인지에 대해 고민해 보았으면 합니다.

1. 현황 : 국민들의 의료비 부담

예상치 못한 질병이나 중증 질환으로 의료비가 크게 들어가는 경우를 우리는 주위에서 심심치 않게 목격하게 된다. 큰 질병이 아니더라도 각종 의료비 부담이 빠르게 늘어나고 있다.

먼저, 우리나라의 의료비 지출 추이와 규모를 확인해 보자.
 
○ 국민들의 의료비 부담 정도

(그림) GDP대비 국민의료비 추이

*출처: e-나라지표

특히 의료비 지출 부담은 저소득층일수록 크다. 최근 연구를 보면 저소득 계층의 의료비 지출이 고소득 계층에 비해 더욱 빨리 늘어나고 있는 것으로 파악된다. 양극화 현상이 의료비 지출에서도 발견되고 있는 것이다.
 
○ 소득 계층별 의료비 부담
[보고서] 소득 계층별 의료비 부담의 추이 바로보기
_ 허순임 한국보건사회연구원 부연구위원

 
2. 문제의 근원 : 낮은 공적 보장

의료비에 대한 부담을 낮추고, 미래 질병에 대한 불안감을 없애는 가장 효과적인 방법은 공적인 의료보험을 이용하는 것이다. 공적인 보험은 모든 국민들이 위험을 조금씩 나누어짐으로써 개개인에게 돌아가는 부담을 사실상 ‘0’으로 만드는 데 그 의의가 있다.

하지만, 우리나라에서 국민건강보험이 담당하고 있는 의료비 지출은 전체의 60% 수준에 불과하다. (자기 부담금을 빼면 보장성 수준은 더 떨어진다.) 보장성 수준이 낮은 탓에 많은 국민들이 고액의 민간의료보험을 이용해 불안감을 덜고자 한다. 이미 민간의료보험 가입자들은 1인당 12만원의 보험료를 내고 있다.

○ 국민건강보험 보장성 수준 추이
[한겨레 기사] “건강보험 보장성 MB정부서 뚝” 바로보기
 

3. 대안 : 시민회의의 목표

“모든 병원비를 건강보험 하나로”. 시민회의가 내건 모토는 이상의 상황에서 매우 적절한 것이라 할 수 있다. 사실 시민회의의 주장은 새삼스러운 것이 아니다. 이미 오래 전부터 진보 진영과 보건의료단체, 그리고 환자단체가 주장해 왔던 것이다. 다만 건강보험의 보장성을 높이는 데 있어서 자신의 이익을 침해받지 않으려는 집단들의 저항 또는 거부가 한 편에 있고, 또 다른 한편인 진보 진영에서는 목표를 달성해 가는 경로에 있어 다소의 이견이 있었을 뿐이다.

이번에 시민회의는 ‘보장성 강화’로 가는 경로에 있어 보험료 인상을 강하게 내세우면서 이전에 비해 훨씬 높아진 국민적 주목을 이끌어내고 있다. 시민회의의 제안 설명을 자세히 들여다보자. 자료의 뒷부분에는 Q&A 코너도 있어 궁금한 점에 대해 쉬운 설명도 곁들여져 있다.

○ ‘건보 하나로’ 시민회의 제안
[해설서] ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 시민회의 Q&A 바로보기


4. 정책 검토

한국에서 많은 국민들이 모르는, 그러나 너무나 쉬운 사실 하나. “건강보험료를 소폭만 올리면 비싼 민간보험료를 낼 필요 없다.” 그동안 묻혀 있었던 사실이 시민회의의 노력으로 보다 널리 알려지게 될 것이다.

하 지만 당연한 사실도 복잡한 현실 속에서 존재하는 법. 새사연은 시민회의의 제안에서 몇 가지 점들을 짚어볼 필요가 있다고 본다. 보험료 인상이 궁극적인 목표인 ‘보장성 강화’로 나아가기 위해, 시민회의의 진정성이 현실화하기 위해 필요한 것들을 짚어 보자.

○ 새사연의 정책 브리핑
[이슈브리핑] “만천원의 기적이 실제 기적이 되기 위한 방법은?” 바로보기
 

5. 추가 공부거리

보험료 이외에도 국민건강보험이 해결해야 할 문제는 많이 있다. 2009년 11월 곽정숙 의원실 주최 국회 토론회 자료를 통해 공부해 보자.

국민건강보험 재정확충 및 획기적 보장성 확대를 위한 전략개발연구보고서 발표 국회토론회 발제문 바로보기

※ 새사연에서 발표한 각종 관련 보고서와 칼럼은 '이 아젠다의 다른 보고서'를 참조해 주십시오.

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