2013.02.06김수현/새사연 연구원

 

숨겨진 비정규직




통계청의 2012년 8월 경제활동인구조사 부가자료가 발표된 이 후 정부가 공식적으로 발표한 비정규직 노동자의 규모는 591만 명이다. 이는 전체 임금근로자의 33.3%가 비정규직 노동자임을 의미한다. 하지만 정부 통계는 임시·일용직 노동자들 중 일부만을 포함하고 있다. 임시·일용직 노동자들은 계약기간이 1년 미만인 노동자들로 고용이 불안정하며, 상용직 노동자들에 비해 임금이나 복지와 관련된 처우에 있어 차별을 받는 노동자들이다. 그러므로 노동계에서는 정부의 비정규직에 포함되지 않은 임시·일용직 노동자들도 비정규직에 포함해 비정규직 규모를 산출하고 있는데, 이런 노동계의 방식을 따를 경우 2012년 8월 비정규직의 규모는 848만 명으로 늘어난다. 전체 임금근로자의 절반에 가까운 47.8%가 비정규직 노동자인 것이다.


쌓여가는 차별, 사회보장





비정규직 노동자들은 고용불안정과 함께 저임금 상황에 직면해 있다. 임금근로자의 절반 정도를 차지하는 비정규직 노동자의 월평균 임금은 137만 7천원으로 정규직 노동자의 월평균 임금 277만원의 절반에도 못 미친다(2012년 8월 현재).

뿐만 아니다. 고용불안정과 저임금에 직면한 비정규직 노동자들은 사회보험지원에 있어서도 차별을 받는다. 의료보험의 경우 정규직 노동자들의 98.9%가 직장으로부터 지원받고 있는 반면, 비정규직 노동자들은 38.4%만이 직장으로부터 지원을 받고 있으며, 국민연금의 경우 정규직 노동자들은 97.5%가 직장으로부터 지원을 받고 있지만, 비정규직 노동자들은 32.7%만이 직장으로부터 지원을 받고 있다. 실업보험과 연계된 고용보험에서도 비정규직 노동자들은 36.6%만이 이를 직장으로부터 지원받고 있는 것으로 나타났다. 실직, 빈곤과 같은 위험에 노출되기 쉬운 비정규직 노동자들이 오히려 사회보험서비스에 있어 지원을 받지 못하고 있는 것이다.

이와 같은 비정규직 노동자들의 현실은 많은 사회적 문제로 이어지고 있다. 임금 수준이 낮은 비정규직 노동자의 증가로 인해 소득 불평등과 양극화는 더욱 심화되고 있으며, 일을 해도 빈곤을 벗어나지 못하는 근로빈곤(working poor)이 점점 증가하고 있다.

나아가 소득의 소비탄력성이 큰 저소득층의 소득 감소가 지속될 경우 민간소비수요의 감소를 불러와 경제성장에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 주장들도 나오고 있다.

희망은 어디서


다행인 것은 최근 이러한 비정규직 노동자에 대한 차별 문제를 해결해야 한다는 사회적 분위기가 곳곳에서 감지된다는 것이다. 비정규직 노동자를 정규직으로 전환하려는 움직임이 최근 서울시를 비롯한 공공부문을 중심으로 관찰되고 있으며, 새 정부 역시 비정규직 노동자에 대한 차별을 해소하는데 노력을 기울일 것을 약속했다. 하지만 이러한 움직임이나 정부의 약속이 실제 노동시장 내 만연한 비정규직 문제의 해결로 이어지지 못 할 것이라 보는 이들이 여전히 많다. 몇몇 공공부문 사업장이 비정규직을 정규직으로 전환했다고는 하지만 아직도 많은 노동자들이 비정규직의 신분으로 공공부문에서 일하고 있는 것이 사실이며, 새정부 역시 선거에서 비정규직 차별 해소를 공약을 내놓긴 했지만 실제로 어떤 정책을 통해 비정규직 노동자에 대한 차별을 해소할지는 막연하기만 하기 때문이다.

비정규직 문제 해결을 위해서는 실천적이고 구체적인 정부의 노동시장 정책이 필요하다. 우선 공공부문에서 비정규직 노동자들의 정규직화를 추진하는 한편, 민간부문에서도 비정규직 노동자에 대한 차별을 줄일 수 있도록 기업에 대한 규제를 강화하고, 비정규직이 아닌 정규직 노동자를 고용하도록 하는 유인책도 마련해야 한다. 또한 지금의 비정규직법만으로는 직면한 비정규직 문제를 해결할 수 없다. 실제 지난 정권에서 2년 이상 일한 비정규직 노동자들은 정규직 일자리가 아닌 또 다른 비정규직 일자리에서 일해야 하는 경우가 더 많았다. 새 정부는 비정규직 노동자에 대한 차별을 해소하고 비정규직 노동자의 고용을 줄일 수 있도록 하는 법안에 대한 고찰과 함께 법안의 수행 방안에 대해서도 고민해야 할 것이다.

최근 OECD 고용노동사회국 수석경제학자인 폴 스와임은 “한국의 사회정책 과제”라는 컨퍼런스에서 한국의 사회통합을 위한 핵심 과제로 비정규직 해소를 주장하였다. 그는 노동시장 이중구조의 심화는 근로소득의 불평등과 고용불안의 원인이 된다고 하면서, 비정규직을 정규직으로 전환하면 근로의욕을 높여 경제 성장에 도움이 되며, 임금격차의 축소로 소득 형평성이 개선될 것이라고 설명하고 있다. 이처럼 비정규직 문제의 해결은 현재 우리가 직면하고 있는 불평등과 양극화, 빈곤 등 사회 문제의 해결방안인 동시에 새로운 성장을 위한 동력으로써 한국 사회의 발전을 이어나갈 수 있도록 할 것이다.

 

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2012.07.02고병수/새사연 이사

사적 영역에서 일하며 자영업자로 성장하도록 교육받은 한국 의사들…

‘기업가주의’에서 ‘전문가주의’로 변화해야

개원의인 나는 요즘 고민에 빠졌다. 지난 몇 년 사이 주변에 동네의원 몇 개가 더 들어서 환자가 줄어 마음이 편치 않은데, 포괄수가제 문제로 정부와 대한의사협회가 부딪치며 분위기가 험악하기 때문이다. 처음 개원한 12년 전에는 의사협회의 방침에 동조했지만, 이제는 상황을 좀더 냉철하게 바라보고 있다. 우리나라 의사들은 왜 이렇게 정부 정책마다 반대의 기치를 들며 반발하는 걸까? 한국 의사들은 전세계에서 찾아볼 수 없이 이기주의로 가득 찬 의료인이고, 국민의 건강을 영업으로만 바라보는 파렴치한들일까?


유신독재 위세에 의료보험 반대 못한 의료계


의사들이 정부의 의료정책에 반기를 들었던 것은 의사가 된 이후에 본 것만 여럿이다. 김영삼 정부가 추진하던 ‘주치의등록제도’가 의사협회의 반대로 무산됐고, 김대중 정부 초기에 야심차게 준비하던 ‘단골의사제도’ 역시 시작도 못해보고 묻혔다. 그러다 이명박 정부에서는 정부와 의사들의 대화가 잘되는가 싶더니 ‘선택의원제’ 문제로 다시 격돌했고, 이번에 포괄수가제 문제로까지 대립이 이어지고 있다.


지난 대통령 선거 때는 의사협회장이 앞장서서 이명박 후보를 공개 지지했다. 의사들에게 유리한 정책을 펴줄 것이라는 기대가 컸기 때문이다. 많은 의사들이 동참했다. 그다음에 돌아온 것은 자신들의 ‘이익’을 위협하는 정책과 저수가뿐이었다. 주변의 의사들은 하나같이 이전 정부 때보다 지금이 더 힘들어졌다고 하소연한다. 의사들에게는 자승자박, 자업자득이 아닌가 하는 생각이 든다. 이런 토양은 도대체 언제부터 만들어진 걸까?


조선 말엽, 서양의학을 도입할 때는 미처 국가적 보건의료 체계를 잡을 여유가 없었다. 일제강점기에도 ‘조선 사람들을 문명화하고 위생이 무엇인지 이해할 수 있게’(조선총독부) 하는 것이 보건정책의 목표였다. 보건정책은 일제의 조선 통치 목적과 무관하지 않았다. 그러니 고등 의학교육과 장기적인 보건정책을 수립하지 않았다. 낮은 단계의 위생에만 중점을 두다 보니 ‘파리잡기’나 ‘쥐잡기’ 등을 중요 보건사업으로 삼았을 정도다. 게다가 배출되는 의사들에게는 아무런 제재 없이 개업할 수 있게 해서 영리를 취하게 하다 보니 이들을 국가 보건사업에 참여하게 하는 조처나 의도조차 없었다.


해방 뒤 미 군정 때도 국가적 차원의 보건의료 정책은 여전히 부족했고, 의사들이 국가정책 사업에 참여하지 못하는 분위기는 마찬가지였다. 개발경제를 외치던 1970년대 이후에 조금씩 변화는 있었다. 그나마 의료기관 인프라를 늘리는 데 정부가 힘을 기울이기도 했다. 1977년에는 전국민건강보험의 모태가 되는 의료보험이 잉태됐다. 아마 의사가 사회와 연결돼 공적 관계를 맺는 최초의 의료정책일지 모른다. 1989년에는 지역별·직능별로 나뉜 의료보험이 전국민건강보험으로 확대됐고, 의료전달 체계가 최초로 시행됐다. 당시 낮은 수가에도 공적 건강보험을 의사들이 받아들일 수밖에 없었던 이유는 박정희 정부의 힘에 눌린 탓이 컸다. 정부는 의사들의 수입이 좋은 것을 보고 수가를 낮춰도 되겠다는 판단을 했고, 서슬 퍼런 유신시대여서 의사들은 크게 소리를 높여보지 못하고 받아들여야 했다.


국가와 공적 관계 맺을 기회 없어


1980년대 이후에는 정부의 의료개혁이 의사들의 반대에 부딪혀 거의 뜻을 못 이뤘다. 원인은 과거 정부가 찍어내린 진료 수가에 대한 저항감이 컸다. 그러나 한국의 의사들 사이에서 지난 120년 동안 몸에 밴 자영업자 의식도 한몫했다. 의과대학에 들어가서 비싼 수업료를 내고, 의사자격증을 따서 전문의 과정을 거쳐 개원하기까지 국가는 의사로 성장하는 개인에게 어떤 지원도 한 적이 없다. 보건복지부로부터 의사면허증을 받는 순간을 제외하고 의사들은 국가나 사회와 어떤 공적 관계를 맺어볼 기회가 없었다. 외국처럼 국가와의 계약을 통해 주민의 보건의료를 책임지는 위치에 서보지도 않았고, 의사들은 전문가임을 자처하지만 그 전문성을 배타적인 것으로 만들어 수입을 얻는 것에 주력할 뿐이었다. 오히려 보건소가 지역에서 환자 진료를 하는 것을 못마땅해하거나, 그 역할을 축소해야 한다고 주장하기까지 한다.


의료사회학을 바라보는 전문가들은 의사들의 이런 정체성을 ‘기업가주의’(Entrepreneurism)에서 찾기도 한다. 병원 운영을 기업 운영처럼 여기고 이익 창출을 주된 목표로 하는 태도를 가리킨다. 의사로서 가지는 전문성을 사회적 관계 속에 역할하도록 하고 존경받는 ‘전문가주의’(Professionalism)와 대조되는 개념이다. 외국에서도 동네의원은 대부분 개인 사유물이지만, 의사들은 교사나 경찰관, 소방관처럼 주민을 위해 봉사하는 직업군으로 인식된다. 의사들은 그 속에서 보람을 찾는다. 물론 충분한 의료재정과 ‘의료를 공적인 것’으로 인식하는 사회적인 분위기도 영향을 줬을 것이다.


문명화된 시대에 의료는 분명 공적 의미를 갖는다. 하지만 우리나라에서 의사들은 종합병원이든 동네의원이든 대부분 사적 영역에서 일을 한다. 그 토양 속에서 자영업자로 성장하도록 교육을 받아왔다. 포괄수가제 같은 정부의 보건의료 정책에 보이는 의사들의 집단적인 거부감은 이런 맥락에서 이해할 수 있다. 이러한 상황을 어떻게 극복할 것인가? 속 시원한 답을 내기는 어렵다. 몇 가지 실마리는 있다. 먼저 우리 의사들도 이제는 의료를 국민에게 돌려주려고 노력해야 한다. 의사가 자영업자 정신을 유지하는 한, 그리고 우리 사회의 의료 문제에 대해 이익집단으로서만 목소리를 높이는 한, 의사집단이 국민의 신뢰를 얻기는 힘들다. 요즘 포괄수가제를 둘러싼 여론의 싸늘한 반응을 봐도 이는 쉽게 확인할 수 있다. 자신의 주장이 때로 타당할지라도 이를 자기만의 언어로만 이야기할 것이 아니라, 국민의 눈높이에 맞춰 설득할 수 있는 능력을 키워야 한다.


정부가 의료 공공성 강화 앞장서야

 
정치인이나 정부도 의료의 공공성을 유도해내고, 필요한 재정과 인력 배치를 적극적으로 준비해야 한다. 의사들이 믿음으로 의료개혁 정책을 같이 만들어나갈 수 있게 해줘야 한다. 먼저 자영업자를 양산하는 의과대학 교육 시스템부터 손봐야 한다. 또 종합병원 이상은 전문성을 갖추려고 노력하되, 동네의원들은 지역 주민이 편안하게 진료받을 수 있는 환경을 만들고, 지속적이고도 포괄적인 1차 의료를 구현할 수 있도록 해야 한다. 그런 형태가 주치의제도가 됐든, 다른 어떤 형태일지라도 근본적인 제도 변화가 필요할 때다. 자영업자로 위축된 의사들이 이제는 스스로의 의료 행위에 대해 공적 개념을 가질 수 있게 하는 제도적인 개혁이 필요하다.


지난 의약분업 때는 정부와 의사들 사이에 아무런 타협 없이 서로 등을 돌렸다. 이번 포괄수가제 문제를 계기로 정부와 시민, 의사들이 현재의 문제점을 확인하고 개선하는 작업을 하며 신뢰를 쌓는 계기를 마련하면 좋겠다.

이 글은 한겨례21에 기고한 글임을 밝힙니다.

 

 

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2012.06.04고병수/새사연 이사

 

며칠 전 의사협회로부터 전자메일을 통해 공문이 도착했다. “대한의사협회는 이 시간부로 건강보험정책심의위원회를 탈퇴합니다.”로 시작하는 공문에는 건강보험정책심의위원회(이후 건정심’) 위원회 구성의 불합리함과 그로 인한 이번 포괄수가제의 강제 표결 통과를 앞두고 의사협회는 도저히 받아들일 수 없다는 내용으로서 ‘2012524이라는 날짜로 끝을 맺고 있다. 이번 포괄수가제 확대 조치를 할 것에 대한 건정심은 2012530일에 열릴 것이므로 사전 엄포의 의미와 의사협회의 강력한 의지를 표명한다고 볼 수 있다.

포괄수가제의 내용

국민들이 의료기관에서 진료를 받으면 해당 병?의원에서는 진료비 수입을 얻게 되는데, 거기에는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액예산제, 봉급제 등의 방식이 있을 수 있다. 대부분의 나라에서는 외래 중심의 동네의원에 대해서는 행위별수가제와 인두제가 적용되고, 수술 및 난위도 높은 치료를 하는 병원급에 대해서는 포괄수가제가 적용되는 경우가 많다. 행위별수가제는 진료 행위에 따라서 진료비가 달라지는 것인데, 충수돌기염(맹장염) 수술을 하더라도 투여한 약이나 재료, 입원 날짜에 따라 진료비가 달라지는 것이고, 포괄수가제는 말 그대로 세세한 구분 없이 같은 수술에는 일정한 비용을 적용하는 것이다.

정부나 일부에서 주장하는 것처럼 포괄수가제가 훌륭한 제도인 것처럼 말하기도 하지만, 두 진료비 지불제도에 대해서는 어느 것이 더 우월한 정책이라고 말할 수 없다. 행위별수가제에서는 의사들이 필요한 치료방법을 더 적용하려고 하여 더 나은 재료나 수술 방법을 쓰게 되어 환자들로부터 만족감을 높일 수 있는 반면, 진료비가 거기에 따라 올라가므로 부담으로 다가올 수 있는 단점이 있다. 포괄수가제에서는 치료 방법이나 재료에 구분 없이 일정한 진료비가 적용되므로 진료비 상승 요인을 줄일 수 있고, 환자들은 진료비가 얼마인지 항상 알 수 있어서 편리하다. 하지만, 획일적인 치료 방법이나 재료를 사용하게 되어 자칫 치료의 수준이 낮아지거나 부작용에 대한 대처를 하기 힘들 수 있다. 더욱이 병원에서는 투입되는 비용을 줄이기 위해 싼 재료를 사용하게 될 것이고, 폐기해야 할 치료도구들을 소독해서 재사용하는 일이 빈번할 것이다.

이러한 장단점에도 불구하고 정부는 이용의 편리함과 의료비 상승 억제라는 명목만으로 포괄수가제를 대대적으로 홍보하면서 이번에 건정심을 통과하여 201271일부터 확대?적용시키려고 하고 있다. 사실은 지난 10여 년 동안 이미 7개 질환에 대해서 시범사업을 통해 많은 의료기관에서 적용하고 있기 때문에 정부는 그것을 확대하는데 별 어려움이 없다고 느껴졌던 것 같다. 7개 질환에 대한 수술에는 편도수술, 제왕절개술, 자궁적출술, 탈장수술, 항문(치질)수술, 충수절제술, 수정체수술을 말하는데, 많은 사람들이 하고 있고 수술기법이 비교적 어렵지 않거나 표준화된 것들을 말한다.

포괄수가제 논란, 무엇이 문제인가?

정부의 홍보대로 의료비 상승을 낮출 수 있고, 국민들이 수술 치료비를 알기 쉽게 되어 편리하다면 이번처럼 의사협회는 왜 반대를 하는 걸까? 그것은 표면적인 이유들 이면에 복잡한 계산이 깔려있기 때문이다.

지금까지 어느 정부든지 의료정책을 펼치면서 정책부담을 위해서 재정 계획을 충분히 확보하거나 계획을 발표한 때는 없었다. 그것은 진보적 정부이든 보수적 정부이든 관계없었다. 김대중 정부에서의 의료제도 개혁이나 일차의료제도 안정화 노력에는 재정이 없었고, 박정희 정부의 전국민건강보험 실시 때는 오히려 의료 수가를 줄여버렸으며, 김영삼 정부 시절에 주치의제도 시행 의지가 처음 엿보였을 때도 거기에 합당한 재정 계획은 없었다. 현재의 이명박 정부는 역대 어느 정부 때보다도 의료정책을 많이 발표하였지만, 제대로 된 재정을 수립하지 않고 정책을 발표만 하면서 '아니면 말고' 식이었다. 어느 나라도 의료정책을 새로이 하면서 돈을 들이지 않은 경우는 없다. 프랑스에서도 2006년 주치의제도(Preferred Doctor Scheme)를 처음 도입할 때 직접 이해관계가 있는 동네의원 의사들의 수입을 보장해 주면서 시작할 수 있었다. 영국에서 일차의료 전담의(GP)들의 질을 높이고, 안정화시키기 위해서 의료재정을 확대했고, 의사들의 수입을 보장해 주었기 때문에 지금의 영국 일차의료제도가 자리 잡을 수 있었다.

이번 포괄수가제의 문제는 반대 논리로 내세우는 진료의 질 저하 우려나 의료기술의 발전 저해라는 것보다는 사실 거기에 들어가는 의료재정을 확보하지 않고 제도를 바꾸려는 것에 있다고 봐야 한다. 심장 수술 못 하는 흉부외과, 분만을 하지 않는 산부인과가 늘어가는 한국의 의료 현실, 힘들고 어려운 의료는 피하려는 형국은 의사들의 태도도 문제이지만, 지금 강조하고자 하는 적절한 의료재정에 대한 고민이 없는 정부로부터 생겨난 것이다.

포괄수가제는 의료비를 완만하게 만들고, 국민들에게 유용한 의료제도임에 분명하다. 의사들도 모두 이 사실을 알고 있다. 하지만 '손 안 대고 코 풀려는' 지금까지의 정부 정책을 보면서 불안해 하고, 반발하는 것이다.

이번 포괄수가제는 앞으로 이어질 병원 진료나 많은 수술들에 대한 확대가 예정되어 있다. 그러자면 분명히 정치권에서는 의료전달체계와 일차의료 개선과 더불어 의료재정을 적재적소에 어떻게 들여야 할 것인지, 그리고 그 재정을 어떻게 마련할 것인지 먼저 답을 만들어야 가능하리라고 본다. 아울러 의사협회도 더 이상 반대 논리로만 치닫지 말고 자신들의 이익도 중요하지만, 국민들의 건강권과 안정을 위해서 어떻게 해야 할 것인지도 대승적으로 판단하기를 권한다. 오랫동안 의사들이 정부의 정책에 강제적으로 협조했던 것을 알지만, 그렇다고 의사들이 주체적으로 주치의제도나 일차의료 개선 방안에 대해서 이렇다 할 정책들을 내놓지 못했던 것도 문제가 아니던가? 긴 안목으로 정책 제안을 하면서 정부와 손잡고 국민의 건강을 더 높이 실현할 수 있는 길을 찾았으면 한다.

* 건정심(건강보험정책심의위원회)

건강보험이 주를 이루는 한국의 의료에서 재정 안정을 이루면서 지속적으로 건강보험에 의한 의료공급이 가능하고 발전할 수 있도록 만들기 위해 만들어진 위원회로서, 직장가입자의 보험료를 결정하기도 하고, 병의원의 진료비 및 수가 등을 결정하는 중요한 기구이며, 국민건강보험법국민건강보험 재정 건전화 특별법에 그 근거를 두고 2002년에 설립되었다.

심의위원회 구성은 보건복지가족부차관을 위원장으로 하여 건강보험의 가입자(노동자, 농민, 시민단체 등 추천)를 대표하는 위원 8, 의약계(의사, 한의사, 치과의사, 약사 등 추천)를 대표하는 위원 8, 공익(행정부, 공단, 심사평가원 등 추천)을 대표하는 위원 8인으로 이루어져 총 25인으로 활동을 하게 된다. 이 중에서 의사협회에서 추천한 위원은 단 3명뿐으로 의사들의 요구를 반영하기 힘든 구조여서 의사들은 불공정 구조라고 지적해 왔다.


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2012 / 05 / 21 이은경/새사연 연구원

 

 

용어 해설

건강보험 지불제도란?

건강보험에서 의료기관에 돈을 주는 방식을 말한다. 우리나라의 지불제도는 행위별 수가제로 의료행위와 재료 하나하나에 수가를 지불해 주는 방식이다. 행위별수가제의 반대편에는 포괄적 방식의 수가제도 즉 질병별, 방문별, 기간별, 사람당 일정액을 정하는 방식과 아예 월급 등으로 정액을 정하는 방식 등이 있다. 이번에 이슈가 되고 있는 포괄수가제란 질환군별 포괄수가제(DRG)로 일정 질환군에 대해서는 정해진 정액만 지불한다는 의미이다.

 

문제 현상

5년 사이 70%씩 증가한 수술

국내에서 2006년에서 2010년 사이 시술 건 수 증가율이 가장 높은 수술은 1위 갑상선 수술, 2위 슬관절(무릎 관절)전치수술, 3위 일반척추수술이다. 1위 갑상선 수술의 경우 2006년 2만 2천 건에서 2009년 4만 건으로 76.7%가 증가했다. 2위 슬관절치수술은 3만 건에서 5만 3천 건으로 73.3%가 증가했다. 3위 갑상선 수술은 9만 3천 건에서 2009년 16만 건으로 72.7%가 늘어났다.

다른 선진국에 비해 의료 과잉

우리나라는 선진국 중 유일하게 병상이 증가하고 가장 많은 약을 복용하는 나라이며 과도한 수술, 입원, 외래 이용을 하고 있다. 2009년 일반척추수술이 일본의 3, 미국의 1.5배로 많았으며, 갑상선암 발생률은 주요 선진국에 비해 5~10배 수준으로 매년 약 2만 명의 국민이 갑상선 암 환자로 새로이 진단을 받고 있다. 노인비율이 12%로 선진국에 비해 고령화가 낮은 수준임에도 의료이용이 과도하다. 10년 안에 노인인구가 전체 인구의 20%수준으로 증가할 것이 확실한 상황에서 의료비 폭등은 더욱 심해질 것으로 예상된다.

지불제도의 문제점

선진국 중 우리나라와 같이 모든 지불방식을 행위별로 하는 나라는 없다. 포괄적 방식의 수가제를 기본으로 행위별 수가제를 일부 활용하는 방식이 대부분이며 더 나아가 총액으로 묶어서 관리하는 방식으로 전환하고 있다. 이는 행위별 수가제가 과도한 의료공급을 유발하는 효과가 크며 심사과정의 낭비도 중요한 단점이기 때문이다.

 

문제 진단 및 해법

우선적으로 지불제도를 포괄적 방식으로 전환해야 한다. 하지만 우리나라 의료계는 지불제도 개선에 대해 절대 반대하고 있다. 사실 현재 추진하는 질병군별 포괄수가제는 행위별로 보상하는 것보다 높은 비용을 지불하기 때문에 전체 의료기관의 80%이상이 수행하고 있는 방식이다. 정부 계획대로 전체 병의원에서 의무적으로 수행한다고 하더라도 큰 무리가 없다. 이런 정도의 개선에도 불구하고 의료계가 전면적 거부를 하고 있는 이유는 무엇인가? 아마도 7개 질병군에 대한 포괄수과제를 넘어 총액계약제 등과 같은 전면적 지불제도 개편의 신호탄이 될 수 있음을 우려하는 것으로 보인다.

하지만 지불제도 개선은 피할 수 없는 과제이다. 현재와 같은 방식으로 의료비를 적정 수준으로 조절하면서도 국민 건강을 유지할 수 있는 방법은 없기 때문이다. 과도한 의료공급은 의료비 문제만이 아니라 불필요한 의료로 인한 건강상의 문제까지 야기한다. 우리나라 국민들이 다른 나라 국민들에 비해 몇 배 더 많은 디스크, 무릎손상, 갑상선 질환을 앓고 있지는 않을 것이다. 의료계가 보다 전향적으로 국민건강의 수호자로 거듭나기를 기대한다.

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2011.09.22고병수/새사연 이사

영국 방문 며칠 동안의 공식적인 방문과 회의가 끝났다. 남은 며칠은 개인 시간이 주어졌는데, 나는 몇 가지 일을 하기로 했다. 그것은 영국의 민간의료 상황에 대한 파악과 일차의료 현황, 즉 영국의 주치의제도에 대한 것이었다. 우리 일행들이 방문하거나 만난 사람들은 거의 공공의료를 강조하거나 그것을 강력하게 지키려는 사람들이었는데, 나는 현장에서 일하는 의사나 주민들의 생각과 오히려 그 반대의 목소리를 가진 사람들의 얘기도 듣고 싶었다.

하지만 낯선 나라에 와서 병원 시설들을 보거나 관계자들을 만난다는 것은 좀처럼 쉬운 일이 아니었다. 더욱이 미리 약속이 되어 있지 않으면 거의 불가능하다고 봐야 한다. 그래서 홍승권 교수와 나는 한번쯤 맨땅에 헤딩하기로 마음먹고 런던 시내를 돌아다니면서 찾아보기로 했다. 일단 오늘은 영리병원 격에 해당하는 개인병원들을 탐방하기로 하였다.

런던의 압구정동 ‘할리 스트리트’

서울의 압구정동, 청담동을 가보면 고급 술집, 백화점, 고급 식당들도 많지만 한 골목 건너 성형외과나 피부과 같은 곳들이 간판을 내걸고 있는 것을 쉽게 볼 수 있다. 경제적으로 특정 영업점들이 한 군데 모여 있다는 것은 돈을 낼 수 있는 수요층이 가까이 있다는 이점이 있겠지만 무엇보다도 전문 지역이라는 이미지를 보여주는 효과가 더 큰 이유일 것이다.

런던에도 그런 곳이 있다는 얘기를 듣고 우리는 솔깃해진 마음으로 찾아가 보았다. 일단 주변 시내를 죽 훑어보면서 가기로 했는데, 옥스퍼드 스트리트를 따라 이 골목, 저 골목을 구경하며 다녔다. 서울의 강남구처럼 런던에서 제일 번화한 곳이라는 이름에 걸맞게 구경거리도 많았다.


화려한 옥스퍼드 스트리트의 모습(왼쪽 그림). 이 거리 왼편에 헤롯 백화점이 있다.
거리 왼쪽으로 꺽어지면 할리 스트리트가 나온다. 오른쪽 사진은 거리 중간에 있는 공원.

가다보면 영국의 다이애나 황태자비와 불륜 관계라고 알려진 이집트 출신의 도니 파예드의 아버지가 소유하고 있는 최고급 백화점 ‘헤롯’을 비롯한 백화점들이 즐비한 거리도 나오고, 옛것과 현재가 버무려져 있는 도시답게 유명 관광지도 보인다. 옥스퍼드 스트리트를 지나면서 왼쪽으로 들어가면 조금 한적한 곳에 ‘할리 스트리트(Harley street)’라는 곳이 나온다. 언뜻 보면 조용한 주택가 같은 곳인데, 가까이 가서 살펴보면 거의 병원들이다. 물론 집들은 거의 고풍스런 옛 고급 주택가들이고, 1층이나 2층은 병원 간판이 조그맣게 붙여져 있다.

 
할리스트리트 전경(왼쪽)과 그 중 한 건물 입구(오른쪽) 모습.
간판들은 거의가 성형외과 피부과, 치과, 피부 관리에 대한 것들이고, 한 건물에 여러 과목들이 몰려있는 경우가 많다.

홍승권 교수와 나는 천천히 건물 간판들을 들여다보며 걸어본다. 어디 한 군데라도 들여다보려고 문을 두드리면 인터폰 목소리만 들린다. 먼저 예약을 했는지 물어보고, 예약을 안 했으면 전화로 예약을 해야 들어올 수 있단다. 하나같이 꽁꽁 잠겨져 있고, 함부로 들어갈 수가 없다. 영국 사람들은 뭐 하나 친절한 구석이라곤 찾아볼 수가 없다. 이런 종류의 서비스 업종이라면 고객들이 편하게 오갈 수 있게 하고, 구경도 할 수 있게 해야 홍보가 되는 법이거늘..... 어쩔 수 없이 우리는 어떤 종류의 병원들이 있나 살펴보는 것만으로 만족을 하고 발걸음을 돌려야 했다.

영리병원의 한 단면인 컨설턴트 의사

할리 스트리트에 있는 병원들의 의사들은 거의가 NHS 병원에 근무하는 경우가 많다. 즉 NHS 병원에도 근무하고 일주일에 두 번 정도는 이런 곳에서 진료하며 병원 외 수입을 얻어가고 있었다. 공공의료의 메카인 영국에서 그런 일이 가능한지 알아봤는데, 오래 전부터 조금씩 허용이 되어 왔던 일이고, 지금은 아무도 이의를 달지 않는다고 한다. 하지만 NHS에서 월급을 받으면서 개인 진료로 또 수입을 올리는 모습이 어쩐지 얄미워 보인다. 우리로 치면 국립병원이나 보건소에 근무하면서 틈틈이 나와서 따로 개인 진료를 하는 것이다.

그렇게 공공병원에서 일하며 외부에서 개인 진료를 할 수 있는 것이 가능한 의사들은 대부분 관련 전문과에서 오랫동안 전문직을 수행했던 사람들로 ‘컨설턴트(Consultant)’라는 명칭을 붙인다. 우리 같으면 전공의(레지던트)가 있고, 그 위에 임상 교수가 있는데, 아마 어느 정도 경륜이 된 교수쯤 되어야 그런 컨설턴트라는 자격이 주어지는 것 같다. 이 정도면 의사가 되어 20년 쯤 지나서이다.

컨설턴트는 특정 전문과에만 있는 것이 아니었다. 일반의로 알려진 GP 세계에서도 있는데, 그들을 특별히 ‘GP consultant’라고 부르기도 한다. 컨설턴트.... 우리가 흔히 쓰는 단어 뜻으로는 상담이라는 말이지만, 그들은 경험 많은 의사를 지칭하는 것으로도 쓰고 있었다.

같이 걷던 홍승권 교수가 며칠 전에 겪었던 재미있는 경험담을 얘기해 주는데..... 한번은 병원에 가서 중년의 의사를 만날 일이 있었는데, ‘닥터(Dr.)’라는 호칭을 썼더니 언짢아 하더란다. 나중에 그 분이 살짝 귀띔해주는데, 자신을 닥터가 아니라 ‘미스터(Mr.)’라고 부르란다. 닥터는 그냥 의사지만 미스터는 격 높은 의사를 부를 때 표현하는 것이라나. 어쨌든 컨설턴트에 해당하는 의사들도 그렇게 불리길 좋아한다니까 혹시 여러분들이 그런 분들을 만나면 실수하지 않도록.

GP 컨설턴트 역시 NHS와 계약 관계에서 동네의원을 운영하지만, 일주일 중 특정일에는 개인 환자를 보게 된다. 그 때는 NHS의 영향을 안 받아서 따로 환자를 접수하고 진료비도 다소 비싸게 개인에게 받을 수 있다. 이것은 대기 시간과 해야 할 검사들이 지연되기 때문에 정부에서 어느 정도 인정한 형태이다. 우리 같으면 건강보험에서 인정 안 해주는 검사나 치료 행위들을 개인 비용으로 해도 좋다는 것과 같게 보면 된다. 병의원을 이용해본 분들이면 가끔 의사에게서 어떤 것은 건강보험으로 안 되니까 본인이 일부 비용부담을 해야 합니다 라고 얘기를 듣는 것이 있을 텐데, 비슷하게 보면 될 것이다.

민간 병원이 점점 많아지는 영국에서 이러한 개인 진료 시설(의원급)이 늘고 있다는 것은 요즘 추세로 보면 놀랄 일도 아닌 것 같다. 아직도 영국의 의사들은 의료를 공공의 것으로 인식하고 있지만, 일부에서 개인의 영리를 위해 이용하려는 움직임 또한 늘고 있는 것이 현실이다. 개인 의원들은 우리가 찾아간 할리 스트리트에만 있는 것이 아니다. 런던 곳곳에 한두 군데씩 차려져 있고, 런던 교외에도 있었다.

의사들의 욕구에 의해서뿐만 아니라 주민들의 요구도 있었기에 이러한 개인의원들이 늘어나고 있다고 볼 수 있다. 우리가 만난 어떤 영국 주민은 거의 모든 피부질환이든, 성형문제든 NHS에서 해결을 해주는데, 그 차례를 기다리는 것이 하늘의 별따기라면서, 차라리 자기 돈 내고 이런 개인 진료를 받으며 해결하는 것이 더 낫다고 말한다. 성형이나 피부 관련 진료소가 아닌 GP 컨설턴트도 일차의료를 담당하는 동네의원이지만 빨리 봐주고, 필요한 검사들을 해주기 때문에 일부에서는 선호하는 형태라고 한다.

고민이 깊어진다. 우리의 건강에 관한 모든 문제는 국가가 책임진다는 대원칙이 옳은 걸까, 일부일지라도 개인의 호주머니에서 해결하도록 하는 것이 효율적인 걸까?

영국을 방문한 방문단 내에서도 이러한 문제에 대해서는 의견이 갈렸다. 100퍼센트 국가가 책임져야 한다는 측과 그것이 불가능하다는 게 현실이므로 보장성을 높이면서도 일부에서는 개인이 해결하도록 해도 된다는 의견.

영국을 비롯한 선진국들의 의료 보장성은 90%이다. 이는 감기든, 사고이든, 암에 이르기까지 거의 모든 질환들을 90퍼센트 이상 국가가 비용을 댄다는 뜻이다. 우리나라는 세계 13위의 통상국가라고 하면서 아직도 건강보장성이 60%를 맴돌고 있다. 그나마 이명박 정부 들어서는 이 수치마저 간신히 턱걸이 하고 있는 실정이다. 많이 나아졌다고는 하나 아직도 암에 걸리면 수 천 만원씩 준비를 하고 있어야 하고, 비용 때문에 치료 중단을 고민하기도 하는 게 우리의 현실이다.

영국을 비롯한 여러 나라들의 민영화 바람을 바라보면서 우리가 내린 결론은 성급하지만 이렇다. 공공의료를 실현한 그들의 고민은 한계에 부딪힌 공공의료의 효율성을 위해서 약간만 개인의료에 대해 빗장을 여는 것이고, 우리나라의 경우는 이렇다 할 공공의료 수준을 못 이루어내고 있다. 그러기에 우리가 영리병원을 허용하느니 마느니 논쟁할 것이 아니라, 어느 정도(90% 수준까지) 의료 보장을 이루어 내면서 영리병원 얘기를 내놔야 국민들에게 먹혀들 것 아닌가.

현재 우리의 60퍼센트 수준의 의료 보장성에서 영리병원을 허용하게 되면 의사들이나 병원들은 앞 다투어 그 쪽으로 가려고 할 게 뻔하다. 물론 그 쪽으로 간다고 다 왕창 돈을 벌지는 않을 것이지만, 하여튼 많은 의사들의 눈과 귀를 현혹할 것이다. 그렇게 되면 주변에 있는 병원들은 보통의 질환들을 가진 환자들(돈 안 되는 환자들)을 안 보려고 할 것이고, 우리는 아픈 몸을 이끌고 자기를 진료할 병원을 찾아다녀야 할지도 모른다. 실제로 영국의 민간병원들은 시간이 많이 걸리고 병원에서 비용 부담이 되는 수술들을 기피하고 있었다.

다행히 우리나라의 의사협회에서도 지난 봄에 공식으로 영리병원 반대의 성명서를 발표하기도 했다. 건강보험공단의 정형근 이사장도 최근 영리병원은 우리의 건강보험을 뒤흔드는 게기가 될 것이라며 반대의 소리를 냈다. 이러할진대 도대체 누가 제주도에 영리병원을 들여놓겠다는 얘기를 하는 것일까?

영국의 의사 자격 과정

Medical degree : 의과대학 5~6년 과정

Foundation House Officer : 일반의, 전문의 공통의 2년 과정 (우리나라의 인턴 과정)

이 과정을 마쳐야 의사자격증이 나오며, 영국의사협회 (BMA, British Medical Association)의 회원이 된다

일반의(GP) / 전문의(Specialist) 수련 과정으로 일반의 3, 전문의 3~6년 과정

Consultant : 병원 근무 경력이 높은 의사에게 주어지는 자격. 교수급으로 보면 됨


이 글은 필자가 2011년 7월 2일부터 7월 9일까지 영국 런던에 머물면서 최근 보수당 캐머런 정부의 NHS 개혁에 관한 것과 일차의료 현장에 대한 견학을 하고 느꼈던 것들을 쉽게 이야기로 정리한 것입니다. 그에 대한 자세한 내용들은 나중에 자료집으로 나올 예정입니다.

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Posted by 새사연 미디어센터

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